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工程师考试安全生产事故案例分析问答题
安全生产事故案例分析

1、【题目】1991年5月30日凌晨,广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业),发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72人死亡,47人受伤,直接经济损失达300万元。1989年期间,王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂,并与香港三裕公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣。此后,在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后,生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼,原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。5月20日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右,厂一楼突然起火,存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火,火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡,没等醒来或还不知这里发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接熏死烧死,55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72人死亡。

针对上述事故案例,分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

答案:

1.直接原因

(1)物的不安全状态

①“三合一 ”:生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼;

②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置;

③楼内无防火栓、灭火器等起码的消防器材;

④无防火疏散通道和紧急出口,很多门、窗被铁条焊死。

(2)人的不安全行为

①在有很多易燃物的工作场所,加班工人梁某吸烟并乱扔烟头;

②紧急情况下跳楼逃生时方式不对。

2.间接原因(管理原因)

(1)王某一:上述直接原因都是由于王某一不重视安全生产,安全管理混乱造成的。

(2)石排镇、田边管理区:该镇和管理区很多“三资 ”、“三来一补 ”企业都存在安个管理混乱现象:安全管理机构没有或不健全,厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验,布局不合理.安全设施不齐全;没有严格的安全生产措施和规章制度, 违反操作规程的现象普遍;工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。

3.责任者

(1)直接责任者为加班工人梁某;

(2)领导责任者为王某一、王某二;石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人;

(3)主要责任者:王某一,石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。

4.纠正及预防措施

(1)兴业制衣厂:改变 “三合一 ”现象;建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员;建立、健全安全制度和操作规程;消除工作场所事故隐患;加强安全教育和培训。

(2)石排镇、田边管理区:端正对安全生产管理方针的认识,在发展经济的同时充分重视安全生产,保证足够的人员、时间,加强各方面安全生产监督管理力度,并加强安全生产投人。

解析:

暂无解析

1、【题目】某乡办煤矿设计年产量3万t,实际年产量6万t.立井开拓,中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度,井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱;一贯使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。

该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施,也没有采取防尘措施,造成井下煤尘积存。事发当天,早8时30分停电后,使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足,北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。巧时30分左右开水泵,停南翼电,当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电,主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时,工作面口2 m 处挂在背板上的11个电雷管拖地的引脚线被拖动的电缆明接头接触引爆,引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26 人,伤 10 人,直接经济损失38 万元(时值)。

问题:

1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。

2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。

3.提出防止同类事故措施建议。

答案:

1.直接原因和间接原因

直接原因:

(1)由于矿井主扇和局扇风机均未开启,井下通风不良,造成瓦斯局部积聚;

(2)该矿煤层干燥且煤尘具有爆炸性,而该矿又未采取洒水等防尘措施,造成井下煤尘积存;

(3)井下火工品和发电设备管理混乱,电雷管存放不当,电缆有明接头,以致在拖动电缆明接头碰到电雷管脚线引起雷管爆炸(即点火源),进而导致瓦斯煤尘爆炸。

间接原因:

(1)该矿矿长和特种作业人员(包括瓦斯检查员)不具备安全资质,违反《矿山安全法》、《安全生产法》、《煤矿安全规程》的有关规定;

(2)瓦斯检查员玩忽职守,空班漏检;

(3)该矿安全管理不足,表现在许多方面,如:

①安全管理制度不健全,如没有班前会和交接班制度等;

②三违现象严重,如时常违章放炮没有得到纠正等;

③井下物料放置混乱;

④该矿从矿长到工人的安全意识和安全管理水平均不高,反映出安全教育培训不足等。

(4)当地安全生产监督管理部门和煤矿安全监察部门监管监察不力。

解析:

暂无解析

1、【题目】某年 2 月 17 日 15 时许, H 省 W县某建筑公司承建的某发电厂一期工程3#机组冷却塔施工现场发生一起高处作业坠落事故,造成7 人死亡。

事故发生过程:

某发电厂一期工程项目经S 省发展计划委员会批准建设。由S 省某电力建设公司中标建设,其3#机组冷却塔工程分包给H省 W县某建筑公司承建,s 省某工程监理公司进行工程监理。由于不具备冬季施工条件,该工程已停止作业,停止作业时间为事发前一年10 月 15 日至事发当年3 月 1 日。

2 月 16 日下午 16 时, H 省 W县某建筑公司分包承建的发电厂一期工程3#机组冷却塔施工项目执行经理在未得到总包许可的前提下,带领所属施工人员来到工地。17 时.组织所属施工人员进行体检、照相,准备办理“安全上岗证”,进行3#冷却塔井架吊桥平台拆除作业前的准备。

2 月 17 日上午, H 省 W县某建筑公司现场负责人安排施工班长组织拆除作业前的技术交底工作。当日下午13 时许,班长王某在施工现场组织了班前会,交待了施工操作规程后,带领11 名工人沿井架爬梯步道上到井架吊桥平台,进行平台下降作业。建设工程教育网信息

冷却塔吊桥平台是冷却塔施工的高空运料平台,由前桥、后桥两部分组成,连接方式为伸缩式,其中前桥共分为四节,根据施工需要可以伸缩。整个吊桥平台靠11 个倒链拉结在竖井架上,吊桥降落施工时,受力的手拉倒链应同时匀速降落,且受力倒链与备用倒链依次倒换。15 时许,吊桥平台下降1m后(总高度为 46.25m )。根据下降距离,需要调整倒链。

此时在可伸缩的前桥平台左端的操作工张某在没有使挂设的备用倒链受力的情况下,就将受力倒链解掉,使平台前桥前端两侧倒链受力不均,造成前桥平台失去平衡。按操作规程要求,吊桥平台拆除前应先将前桥收缩起来,由前向后逐步收缩,最后用倒链封死,然后将平台降至底部。

此次作业前,四节吊桥只收缩两节半,还留一节半在外,未全部收缩进来。在班长的指挥下又有4 人赶到前桥左端,在没采取任何防护措施的情况下去拉升倒链,造成倾斜加剧,前桥自重和动荷载及相应的力将作为滑道用的首桥槽钢下翼冲击变形,前桥掉出轨道,班长王某等7 人从高处坠落,当场死亡5 人,重伤 2 人。

施工现场地面人员发现情况后,紧急呼叫120,与该单位车辆一起立即将坠落人员送至市人民医院抢救,至当日 16 时 40 分,重伤 2 人经抢救无效先后死亡。这起事故的经济赔偿为平均每位死者16.5 万元,重伤 2 人的抢救费用为3.6 万元,事故造成停工经济损失为80 万元。

问题:

1.这起事故掼失多少工作日?直接经济损失是多少万元?

2. 请从技术、管理等方面分新该事故发生的原因?

3.为避免此类事故发生,应采取哪些措施?

答案:

1、(1)这起事故损失的工作日为6 000×7 = 42 000 (工作日)。

(2)直接经济损失为16.5×7+3 6=119. 1(万元)。

2、(1)技术方面

①在前桥平台左端拉倒链的操作工张某,在平台下降1 m 后,在没有使用备用倒链的情况下,拆卸了受力倒链,造成吊桥前桥失衡、倾斜、脱轨。

②此次作业前,四节吊桥只收缩两节半,还留一节半在外,未全部收缩进来,导致工人站在前桥作业。

③班长王某在组织现场施工时,未严格按照安全技术操作规程指挥,对于张某的操作失误未能及时采取有效措施加以制止。

(2)管理方面

①分包单位现场负责人在该工程复工前,未向总包单位报批井架拆卸方案,属违规开工。同时,该负责人违章指挥,安排没有取得高空作业证的工人上岗作业。

②H省 W县某建筑工程公司,安全生产责任制不落实,企业安全培训教育工作不力。

③施工前未按规定由负责项目管理的技术人员将有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员做出书面技术交底,并由双方签字认可。

④总包单位和监理公司对H 省 W县某建筑工程公司进人工地后没有进行认真的审查,对其未办理有关手续、没有及时制止擅自开工和进行有效监督,也是造成此次事故的管理原因

3、(1)施工现场的总包单位和分包单位应,加强现场安全生产管理.尽快健全和完善各级各部门和各岗位安全生产责任制,并制定切实可行的考核措施。

(2)作为建筑施工企业,应加强对职工进行建筑行业有关安全生产的法律法规和各岗位的安全技术操作规程的培训。

(3)禁止未经培训人员上岗作业。(4)建筑施工企业应加强对施工现场的监督和检查,检查结果要记录在案

解析:

暂无解析

1、【题目】F 氧化铝厂采用拜耳法生产氧化铝,生产工艺为:原料储运,石灰消化,原矿浆制备,高压溶出,赤泥沉降洗涤,分解与种子过滤,蒸发及排盐,氢氧化铝焙烧与包装等。原料,中间产品,产品主要有:铝土矿,石灰,液碱,燃煤,硫酸,柴油,硫酸铵,赤泥,氧化铝,灰渣,煤气,过热蒸汽,液氨,水等。该厂生产的主要工作由本厂负责,辅助性工作承包给G企业。 F 厂主办公楼有: 2 部电梯, 1 套消防系统, 26 个灭火器。F 厂自备 煤 气站 和热电 站。煤 气 站生 产氢氧 化 铝焙 烧用煤 气,煤气 生产 能力 为65000N.m3/h。热电站有: 3 台 130t/h 燃煤锅炉, 1 套 12MW汽轮发电机组, 1 套 25MW汽轮发电机组。热电站生产270℃地蒸汽,生产能力为 220t/h , 蒸汽在管道中的压力为 3.7MPa。F厂热力工程系统有:主厂房,堆煤场,燃煤破碎筛分输送系统,油泵房,除盐水站,点火泵房,灰渣库,熔盐加热站,除灰系统,热力管网,氨法脱硫系统等单元。工艺间物料采用管道或机动车辆输送。2010年 3 月,F 厂组织了安全检查,对发现的事故隐患分析表明,现场作业人员没有意识到的事故隐患占 31%,查出的两个重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ在2010年 1月份检查时已经发现。重大事故隐患Ⅰ未整改的原因是F 厂的甲车间认为是乙车间负责整改,乙车间认为应由甲车间负责整改;重大事故隐患Ⅱ未整改的原因是F 厂认为是应由G企业出整改资金, G企业认为应由 F 厂出整改资金。

根据以上场景,回答下列问题。

1、指出 F 厂原料,中间产品,产品中的火灾爆炸物质并说明理由。

2、指出上述场景中的特种设备。

3、指出 F 厂热力工程系统中危险因素及其存在的单元。

4、确定重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位并说明理由。

5、针对安全检查发现的问题,提出整改措施。

答案:

1、燃煤——易燃(自然)物质。 柴油——易燃液体。煤气——易燃气体。硫酸铵、硫酸——强氧化性物质。

2、特种设备:电梯,锅炉,蒸汽管道,压力容器。

3、按事故类别分类 F 厂热力工程系统中存在的主要危险有害因素及类别

(1)火灾—————油泵房、点火泵房、溶盐加热站等。

(2)其他爆炸———除灰系统(粉尘爆炸) 、热力管网(管道爆炸) 。

(3)坍塌—————堆煤场。

(4)高处坠落———主厂房等检修。

(5)淹溺—————除盐水站。

(6)触电—————各种电气设备。

(7)机械伤害———各种机械。

(8)窒息和中毒——热力管网气体。

4、重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ均由

F 厂整改。

理由: a、生产经营单位是本单位事故隐患排查、整改、防控的主体。

b、生产经营单位主要负责人监督、检查本单位安全生产工作,及时消除本单位事故隐患。

c、生产经营单位主要负责人组织制定并实施本单位重大事故隐患治理方案。

d、生产经营单位对承包方、承租方的隐患排查负有统一协调、管理的职责。

5、针对安全检查提出以下整改措施:

(1)加强员工教育培训,增强安全意思。

(2)建立健全安全生产责任制,并保证落实。

(3)建立健全隐患的排查,治理,复查、举报等隐患排查制度。

(4)加强安全生产投入,建立隐患排查专项资金使用制度。

(1 分)

(5)加强相关方管理,签订安全生产管理协议,明确各方安全生产职责。

(1 分)

(6)对重大事故隐患要制定隐患整改方案,落实整改隐患整改措施,整改完毕后,应对整改

情况进行评估。(1 分)

解析:

暂无解析

1、【题目】某年2月17日15时许,H省W县某建筑公司承建的某发电厂一期工程3#机组冷却塔施工现场发生一起高处作业坠落事故,造成7人死亡。

事故发生过程:

某发电厂一期工程项目经S省发展计划委员会批准建设。由S省某电力建设公司中标建设,其3#机组冷却塔工程分包给H省W县某建筑公司承建,s省某工程监理公司进行工程监理。由于不具备冬季施工条件,该工程已停止作业,停止作业时间为事发前一年10月15日至事发当年3月1日。

2月16日下午16时,H省W县某建筑公司分包承建的发电厂一期工程3#机组冷却塔施工项目执行经理在未得到总包许可的前提下,带领所属施工人员来到工地。17时.组织所属施工人员进行体检、照相,准备办理“安全上岗证”,进行3#冷却塔井架吊桥平台拆除作业前的准备。

2月17日上午,H省W县某建筑公司现场负责人安排施工班长组织拆除作业前的技术交底工作。当日下午13时许,班长王某在施工现场组织了班前会,交待了施工操作规程后,带领11名工人沿井架爬梯步道上到井架吊桥平台,进行平台下降作业。建设工程教育网信息

冷却塔吊桥平台是冷却塔施工的高空运料平台,由前桥、后桥两部分组成,连接方式为伸缩式,其中前桥共分为四节,根据施工需要可以伸缩。整个吊桥平台靠11个倒链拉结在竖井架上,吊桥降落施工时,受力的手拉倒链应同时匀速降落,且受力倒链与备用倒链依次倒换。15时许,吊桥平台下降1m后(总高度为46.25m)。根据下降距离,需要调整倒链。

此时在可伸缩的前桥平台左端的操作工张某在没有使挂设的备用倒链受力的情况下,就将受力倒链解掉,使平台前桥前端两侧倒链受力不均,造成前桥平台失去平衡。按操作规程要求,吊桥平台拆除前应先将前桥收缩起来,由前向后逐步收缩,最后用倒链封死,然后将平台降至底部。

此次作业前,四节吊桥只收缩两节半,还留一节半在外,未全部收缩进来。在班长的指挥下又有4人赶到前桥左端,在没采取任何防护措施的情况下去拉升倒链,造成倾斜加剧,前桥自重和动荷载及相应的力将作为滑道用的首桥槽钢下翼冲击变形,前桥掉出轨道,班长王某等7人从高处坠落,当场死亡5人,重伤2人。

施工现场地面人员发现情况后,紧急呼叫120,与该单位车辆一起立即将坠落人员送至市人民医院抢救,至当日16时40分,重伤2人经抢救无效先后死亡。这起事故的经济赔偿为平均每位死者16.5万元,重伤2人的抢救费用为3.6万元,事故造成停工经济损失为80万元。

问题:

1.这起事故掼失多少工作日?直接经济损失是多少万元?

2.请从技术、管理等方面分新该事故发生的原因?

3.为避免此类事故发生,应采取哪些措施?

答案:

1、(1)这起事故损失的工作日为6 000×7 = 42 000 (工作日)。

(2)直接经济损失为16.5×7+3 6=119. 1(万元)。

2、(1)技术方面

①在前桥平台左端拉倒链的操作工张某,在平台下降1 m 后,在没有使用备用倒链的情况下,拆卸了受力倒链,造成吊桥前桥失衡、倾斜、脱轨。

②此次作业前,四节吊桥只收缩两节半,还留一节半在外,未全部收缩进来,导致工人站在前桥作业。

③班长王某在组织现场施工时,未严格按照安全技术操作规程指挥,对于张某的操作失误未能及时采取有效措施加以制止。

(2)管理方面

①分包单位现场负责人在该工程复工前,未向总包单位报批井架拆卸方案,属违规开工。同时,该负责人违章指挥,安排没有取得高空作业证的工人上岗作业。

②H省 W县某建筑工程公司,安全生产责任制不落实,企业安全培训教育工作不力。

③施工前未按规定由负责项目管理的技术人员将有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员做出书面技术交底,并由双方签字认可。

④总包单位和监理公司对H 省 W县某建筑工程公司进人工地后没有进行认真的审查,对其未办理有关手续、没有及时制止擅自开工和进行有效监督,也是造成此次事故的管理原因

3、(1)施工现场的总包单位和分包单位应,加强现场安全生产管理.尽快健全和完善各级各部门和各岗位安全生产责任制,并制定切实可行的考核措施。

(2)作为建筑施工企业,应加强对职工进行建筑行业有关安全生产的法律法规和各岗位的安全技术操作规程的培训。

(3)禁止未经培训人员上岗作业。(4)建筑施工企业应加强对施工现场的监督和检查,检查结果要记录在案

解析:

暂无解析

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